Cuando un trabajador inicia un proceso de incapacidad temporal (baja médica) puede que la enfermedad o el accidente que hayan originado esa baja sea común, es decir, no relacionada con el trabajo, o profesional, relacionada con el trabajo.
La contingencia se refiere a la enfermedad o accidente y su origen común o profesional. Y la determinación de contingencias es el proceso que se utiliza cuando el trabajador no está de acuerdo con la contingencia que le han reconocido.
La determinación de la contingencia profesional es muy relevante, pues bajo ella subyacen muchos efectos jurídicos: la cuantía que se cobra durante la baja médica o, si se da el caso, durante la incapacidad permanente, una posible indemnización por accidente de trabajo o enfermedad profesional, una posible indemnización reconocida por convenio si el proceso termina en una incapacidad temporal, un recargo de prestaciones a cargo de la empresa, etc.
En esta guía te explicamos todo lo que necesitas saber sobre la determinación de contingencias profesionales. Si necesitas un abogado especialista, puedes utilizar el buzón de consultas.
Determinación de accidente de trabajo
Como accidente laboral se considera cualquiera ocurrido durante la jornada de trabajo, es decir, que sufra el trabajador con ocasión o como consecuencia de su trabajo. Incluso los llamados «in itinere», es decir, los ocurridos durante el trayecto de ida o vuelta de casa al trabajo.
Incluso las enfermedades que se desarrollan con motivo del trabajo, o incluso las preexistentes que se agravan debido al trabajo, se consideran «accidente de trabajo» de acuerdo con la regulación del art. 156 de la Ley General de la Seguridad Social.
Únicamente se excluye de tal calificación los accidentes ocurridos por imprudencia temeraria del trabajador o los sucesos naturales, como la caída de un rayo.
Cuando tiene lugar un accidente laboral, la empresa debe comunicarlo a la mutua, y ésta, en caso de baja médica, debe asumir la gestión y tratamiento de la misma.
Determinación de enfermedad profesional
El concepto de enfermedad profesional se encierra en la regulación del Real Decreto 1299/2006, que regula un cuadro de enfermedades profesionales.
La exposición en el trabajo a ciertos agentes o radiaciones, como el amianto, benceno, polvo de silice (este último recientemente reconocido), durante el desarrollo de determinadas actividades, provocan enfermedades que si se incluyen en el cuadro, son reconocidas como profesionales.
Esto no significa que otras enfermedades no sean reconocidas como profesionales, ya se ha dicho en el apartado anterior que las desarrolladas como consecuencia del trabajo tienen consideración de contingencia profesional, pero si no están en el cuadro, no se presumen como tal, hay que demostrar su conexión con el trabajo.
Solicitud de determinación de contingencias de incapacidad temporal
Cuando el trabajador no está de acuerdo con la contingencia que se le ha reconocido en una incapacidad temporal, puede pedir que se modifique la misma.
También puede iniciarse el proceso por el INSS, a petición de la Inspección de Trabajo, o por la propia Mutua.
La solicitud, cuando inicia el proceso el trabajador, se presenta ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), existe para ello un formulario modelo oficial con espacio para formular alegaciones, aunque se puede adjuntar un anexo.
El Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) tiene habilitada una página web para la presentación telemática.
Plazo para la determinación de contingencias
Al no existir un plazo especial para la solicitud de determinación de contingencias sería aplicable el plazo de prescripción general de 5 años que estipula el art. 53 de la Ley General de la Seguridad Social.
Resolución determinación de contingencias
Una vez presentada la solicitud el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) se comunica al servicio público de salud, a la mutua y a la empresa, el inicio del proceso y se requiere para que se aporten los antecedentes del paciente en el plazo de 4 días.
Desde la aportación de la documentación el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) dictará resolución en el plazo de 15 días hábiles.
En esta resolución se determinará la contingencia, sus efectos económicos y el sujeto de responsable de los mismos.
Contra la citada resolución se puede interponer directamente una demanda judicial para la determinación de contingencias. No hay reclamación previa, la primera resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social agota la vía administrativa.
Solicitud de determinación de contingencias de incapacidad permanente
La incapacidad permanente normalmente va precedida de un proceso de incapacidad temporal (baja médica).
La baja médica tiene una duración limitada en el tiempo y agotada la misma, si el trabajador no ha recuperado su capacidad laboral, puede reconocerse una incapacidad permanente, normalmente relacionada con la misma contingencia de la incapacidad temporal.
El dictamen del Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) determina la contingencia de la incapacidad permanente.
La resolución definitiva del INSS es recurrible también en vía judicial.
¿Para qué sirve la determinación de contingencias?
El trabajador está enfermo o lesionado, y a efectos de su curación o mejoría, poco importa si ha ocurrido como consecuencia del trabajo o no.
Sin embargo, la determinación de contingencias profesionales o comunes, tiene múltiples efectos, la mayor parte, económicos, que afectan al trabajador.
En primer lugar, la baja médica por accidente de trabajo o enfermedad profesional, la gestiona la Mutua.
Además, existen numerosos efectos económicos para el trabajador, que se enumeran a continuación.
Prestación por incapacidad temporal y posible complemento
La prestación que cobre durante la baja médica será distinta. Durante la baja médica, se cobra una prestación mayor si la contingencia es profesional.
Además, algunos convenios colectivos reconocen complementos a cargo de la empresa en caso de incapacidad temporal por contingencias profesionales.
También hay convenios que reconocen complementos en caso de contingencia común, pero por contingencias profesionales suelen ser de mayor cuantía y duración.
Indemnización por accidente de trabajo o enfermedad profesional
En ocasiones, cuando existe una falta de medidas de seguridad o higiene en el trabajo o una negligencia o incumplimiento atribuible a la empresa, que tenga como consecuencia el accidente o enfermedad y sus consecuentes daños y perjuicios, es posible reclamar una indemnización.
Pensión por incapacidad permanente
En caso de incapacidad permanente los cálculos se realizan de forma distinta, cuando se trata de incapacidad permanente derivada de contingencia profesional, únicamente se tienen en cuenta los últimos 12 meses, mientras que en caso de contingencia común, se toma un periodo de cotización mayor.
Más detalles en este artículo.
Recargo de prestaciones
Tanto la prestación durante la incapacidad temporal, como la pensión por incapacidad permanente, puede incrementarse entre un 30% y un 50% si se determina que ha existido una contingencia profesional y concurre además, una falta de medidas de seguridad e higiene en el trabajo.
Más detalles en este artículo.
Indemnización por incapacidad permanente según convenio
Algunos convenios colectivos establecen la obligación de las empresas de contratar una póliza de seguro que abonen una indemnización al trabajador en caso de incapacidad permanente.
Estas indemnizaciones a veces únicamente se reconocen en caso de contingencia profesional, y aunque se reconozcan también para contingencias comunes, suelen ser más elevadas en el caso de contingencia profesional. Todo depende del convenio aplicable.